ドクターQ -私、失敗しないので。-

工学部卒業後、学士編入学。心臓血管外科医になったQのブログ。

2019年05月

風邪をひいたうえに
緊急手術続き

週末はダウンしほとんど学会発表の資料を作れませんでしたが
一昨日夜中までかかり、何とか終わらせました

今夜新幹線で名古屋に
その間もスライドの修正

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今まさに修正中


美味しいもの沢山食べるぞ

勿論勉強もしますよ

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例年この時期は暖かく急患は少ないのだが

今年は例外的に緊急手術が多い

一昨日

uAP→緊急CABG

夕方から始まり終わったのが0時過ぎ

ボスがどうしてもガリ酎を飲みたいというので
深夜1時に串カツとガリ酎

50過ぎてもで夜中の1時に串カツを食べられる体力
教授になる人は違う

帰ったのは2時半
火曜日からひいていた風邪は悪化し

昨日

当直

急患
uAP、肺水腫→PCI トライも unsuccess
→ばたばたしたまま緊急CABG

鼻水をすすりながら
夕方から始まり日をまたぎ深夜3時まで手術

今日やっと休めて復活!
この週末は幸いコールから外れているので
仕事を一気に片付けます

①手術記録
②血管外科のスライドづくり(完成しないとまずい)

林先生の名言

努力は裏切らないっていうのは不正確で

正しい場所で
正しい方向で

十分な量なされた努力は裏切らない
自分が勝てる場所で努力しなきゃ


努力が足りなかったとすれば
正しい場所を探し、そこに向かおうとする努力を怠っていたのだと思う



エイブラハム・リンカーンの名言

準備しよう。チャンスはいつか訪れる。
備えなければつかめない。


10年目にしてやっと気づいたのだが
チャンスは待ってるだけじゃ訪れない
らしい


探しに行こう


以下は過去に参加した学会のレポートになります。

テーマは低侵襲治療といったところでしょうか。

血管のセッションはあまり目立ちませんでした。


TECNO college

ひたすら新しい技術をライブなども挟みながら紹介するセッション。

果たして低侵襲なのだろうか?と疑問に思うような技術ばかりでパッとしないなというのが個人的な感想です。MICSMID-CABGが主流なのか、学会だからなのかはわかりませんが。MICS beatingMAPしてみたり、approximationしてみたりと技術力を試されるものばかり。症例の多い海外ならばラーニングカーブを描けるだけの症例が稼げるかもしれませんが、日本のような症例の少ない施設では向かないと思いました。客寄せパンダにはなるかもしれないが、代償が大きい。一部のhigh volume centerで行うのにはいいかもしれませんが。

こういった技術はhigh volume centerでも一部のご高名な先生が行うでしょうから、海外で勉強するしかないのだが、海外で働くにも以前と比べて医師免許等の資格取得が求められるようになり、それも難しくなってきている。日本にいる限り最先端の技術は学べないのだと思うと少し残念な気持ちになりました。


 TAVIに続きTMVIの発表も散見された。血栓やobstructionの問題もあり、成績が悪い。施設によっては30-days-mortality50%にも昇る発表もあり、これ流行るのか?といったのが正直な感想です。

そんな中でreasonableであったのがtrans apicalの腱索再建。簡便で、成績も良い。Beatingで行え、TEEで逆流を観察しながらの腱索の長さを調整できる。水テストで逆流がなくてもdeclamp後に何故か逆流が観察される症例があるが、(必ずしも水テストは実際を反映しないため)正確に心内での逆流を評価できる点で良い。手技も簡便。心尖部の3cm程度の切開で行える。

ただしMAPは出来ない。弁尖が余剰な症例については適さないということで一応LAI(leaflet to annulus index)= (PML+AML)/AP1.25というのが適応の基準となっているようだ。Accute MRなどいい適応だと思われるが高齢者の経過の長いMRには不適か。

(下記サイトで動画が見れます↓)

https://www.harpoonmedical.com/the-procedure

僧帽弁において経皮的カテーテルでクリッピングを行う発表もありました。Trans femoralEdge to Edgeを行うデバイスで、クリップは カテーテルから離脱するまでは自由に開閉可能で,かけ直すことができるため,経食道心エコーにより逆流の程度を評価しながら適切な位置を確認して留置できる. 成績もまずまずでこれも悪くはなさそうな印象。ただし適応がかなり限定されるのではないかと思われます。(下記サイトで動画見れます↓)

https://mitraclip.com/the_mitraclip_procedure

既にトライアルもあり、適応症例についても明確になってきている。↓

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715069442?via%3Dihub

CABG

狭窄度だけではなくFFRを手術適応の基準として取り入れることを検討。

当科のようなできるだけ冠動脈を拾う方針にある施設では、特に若年の症例に関して、狭窄は有意であるがNativeflowが強くグラフト閉塞する症例が見られると感じていた。予想通りFFR高値群ではgraft閉塞率が高くなる。

手術適応の基準にFFRを取り入れることによって無駄な吻合を減らせる。また手術時間を短く、かつアウトカム改善に繋がる。


ガイドラインのセッション

今回改訂になるのは心臓血管外科周術期のmedicationについてのガイドラインと心臓手術におけるBlood managementのガイドライン。これに当たるものが日本にはないため、意外に個人の裁量に任されている分野であり(つまり各々の根拠に基づかない経験をもとに行われている状態)見直すべきところではないかと思います。(詳しくは抄読会にて紹介したいと思います。)

ただし、特に輸血や凝固能については、日本人と欧米人とでは、遺伝的に異なるので、欧米のガイドラインやトライアルを鵜呑みにすべきではなく、日本独自の抗凝固療法についてのガイドラインの作成が必要性を感じます。


RISK SCOREのセッション

私も投稿して落選したセッションであります。日本の学会ではこういうセッションは無く、新しい切り口だと思います。サルコペニアがアウトカム反映されるかについて検討している施設もあり。(この施設はHAND GRIP TESTや6M WALKINGで評価していましたが)自分の提出したものは統計学的議論がイマイチだったのとやはりNが少なかったことが落選の原因と分析します。今のstudybrush upして来年こそは、演題を通してMilanoに行きたい!・・なと。

もう一つTAVITrans femoralTrans apicalのアウトカムがEURO scoreと相関するのかを検討した発表がありました。予想通りTAは比較的相関するがTFでは相関しないという結果であり、TAVI患者とSAVRの患者のセレクションの基準を明確にスコアリングするシステムの確立が望まれるのではないかという議論となりました。

なんとなくイキが悪いからTAVI元気だからSAVRではなくもっと統計学的にセレクションするtoolが必要であり、フレイルティをvisualizeするという点で、サルコペニア スタディもこういった分野に介入するべきであると感じました。


学会発表の聴講以外にも、沢山の良き出会いがあり、非常に実りあるものとなりました。

行き帰りの飛行機では、旭川医大のK先生と同便となりました。若くてパワフルな方でした。10年ほどドイツに留学されて帰国後教授に就任された方で、おそらく日本で一番若い教授なのではないでしょうか。最初教授とは知らず、間抜けな質問をいっぱいしてしまいましたが、後から気付き、失礼はなかったかと冷や汗をかきました。それとその医局員のI先生。K先生はフランクでなんだか部活の先輩、後輩みたいな関係でした。若い医局なのと先生の人柄もあるのか、私より1個下ですが、症例には恵まれているようで、羨ましきです。

ライフラインのセミナーでは、母校のY教授と久々にお話し出来ました。学生が話しかけても無視というクラシカルな心外の雰囲気だった母校の医局ですが、数年前からそういった対応をやめたところ、徐々に人が集まるようになり、関連施設もほとんどなかったのですが、長野の県南にある病院で心外を立ち上げ、そこでは2名で開心術200例以上をこなしているらしい。


自治さいたまと北里の先生方との飲み会

自治のA先生がこの後EACTSの若手の会があるとのことで、連れられて偵察に行ってきました。会場はクラブでガンガン音楽がなる中、モエシャン スパーク・・・・
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という雰囲気でしたが、そんな中、やっぱ研究とか論文書くのって大切だよねって、ちゃんと真面目な話もしました。


手術に関しては症例の少ない日本では、経験が積めるかどうかは上記のように時の運もあるが、業績は自分の努力を確実に反映する。手術が上手でも研究や論文がなくて、行き先がなくやめていく先生たちも多い(らしい)。逆にあまり経験がなくても業績が評価され、経験の積める施設に引き抜かれるケースもある。勿論その後評価されるかどうかは本人次第となりますが。

つまり、「西洋の言葉には、幸運とはチャンスに対して準備ができていることだ、というものがありますよ」(帰りの機内で見た白い巨塔より、抜粋)

ということだ。


一度海外(もちろん臨床)留学したいという気持ちが大きくなりました。それまでは心外続けようと思います。学年が上がれば外に勉強しに行くにも、客観的な評価として、業績は求められます。勿論技術も必要なのでdry laboも続けていきます。

今まで忙しくて時間が無いことを言い訳とし、こういった努力を怠ってきたと反省しました。

時間は作るもの。

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この度はこのような貴重な機会を与えていただいたことに深く感謝申し上げます。 

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