今日の手術
TS-TAVI(経鎖骨下動脈アプローチ経カテーテル大動脈弁置換）でした
Qちゃん一緒に入ろう
と上司に声をかけていただき
（本当にここの医局の先生方は面倒見がよい）

SCAカットダウンを行い
タバコの糸をかけた

TAVIは内科が主体に行っており
ここからは内科の先生
6mmの血管に18Frのデバイスが入るのは恐ろしいことで
そんなに無理にカニュレーションされた感はなかったが

解離してしまった

遮断し内膜固定するも
結局recoverしきれず
中枢側に解離が残存してしまった
修復している間
大勢いた内科の先生は下っぱの先生を残してはけていった

末梢側に血流あることを確認できたため
obserbationとなったが

内科医が主導権を握り
TAVIから外科医が離れていくことに危機感を感じた1例だった 

内科独特の雰囲気に飲まれたのもあり
今日はとても疲れた
今日は忘年会だが 
私は片田舎の病院で当直中 

疲れた気持ちを紛らわすように
論文ワークに打ち込むべし

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今日の手術は
弓部置換＋オープンステントグラフト＋TEVARでした



第2助手

operatorは我が医局のエース
Doctor.T
学年は私の2個上


我道を征くDoctor.Tは
一人で左Axを確保し、その後左FAを確保し

一人でAxの吻合を済ませ

その間supervisedのDrは現れることはありませんでした
また（supervisedのDrと）喧嘩でもしたのか 

FAの確保くらい私が同時にやったほうが早いのではないかと思ったのだが


よく意図がわからなかったので
察そうとすることさえも面倒だったので
言われる通りにしました


途中でsupervisedのDrが様子を伺いに現れると
ポンプが乗ってから来て下さいと指示


それまで前立ちをしましたが
TARの前立ちはほとんど未経験だったので

とても勉強になりました
剥離の際の視野出しなど
地味だが、意外に難しかった
第二助手していると
大体いつもこのタイミングで脳分離を組んでいるので見ていない


決して後進の育成のために
こうしたわけではなかろうが

結果、勉強になった手術でした

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喧嘩

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うちの施設の縫い方です
下図はchallenger's Liveの決勝の際に審査用に提出したもの




①冠動脈の正しい剥離・切開 

冠動脈の真ん中の心外膜のみ剥離

両側の心外膜は吻合時、把持するため剥離しない 

冠動脈の真ん中を正確に切開

メスはできるだけ寝かせる

時にビーバーメスで切開 

冠動脈切開は通常5-6mm程度 , graft 7-8mm程度
nativeは小さめ、必要に応じて延長する    　　　　

②針  基本7-0 prolene（ITAが薄い、細い場合　8-0 prolene）

③運針  面（立体的に）に直角に刺入
順手を優先する運針とする
 biteはgraftは1mm程度、nativeはやや大きくとも良い

④視野展開  左手の使い方が非常に大事、 助手との共同作業がやり易くなる

①Heel　３針、パラシュート

Heel, toeの３針が重要。Sideより細かく

後壁、側壁をすくわないように 

②Biteはgraft 1mm, native やや大きくてよい

first刺入→助手が糸をtension
second刺入→やや糸を緩めて刺入点を見易くする

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